När vapnen tystnar börjar striden mot trauma

Journalisten Kari Fure på norska tidningen Dagen har besökt Syrien, och även deltagit i ett seminarium i Libanon där det syriska bibelsällskapet utbildar handledare i bibelbaserad traumabehandling. Kursdeltagarna, som många gånger har en profession inom vård eller kyrka, bär på egna trauman som de måste bearbeta för att kunna hjälpa andra.

 

Psykiatern Ayla från Aleppo var själv i fara under kriget. Nu ska hon hjälpa andra människor att behandla sina krigstrauman, men först måste hon läka sina egna inre sår. Hon frågar:

– Vad säger du till en liten pojke som är så deprimerad att han hoppar ut från tredje våningen för att döda sig själv? Han överlevde, men sorgen i hans ögon var så tung. Han hade förlorat sin livslust.

Ayla, som mötte pojken, letade efter ord som kunde ge honom hopp. Hon vet inte om hon lyckades, för pojkens mamma flyttade iväg, och Ayla vet inte vad som hände med gossen. Modern tyckte att det var skamligt att sonen hade psykiska problem.

– Men den här pojken är inte den enda. Många barn bär med sig tunga trauman från kriget. Och vissa är så desperata att de försöker begå självmord, säger hon.

Ayla har upptäckt att hon själv är märkt av kriget, och att möjligheten att få bearbeta sina egna upplevelser är en viktig del av traumautbildningen som bibelsällskapet erbjuder.

 

Ett traumatiserat folk

Syrien står inför en överväldigande utmaning att återuppbygga landet. Byggnader och infrastruktur är i ruiner. Men kanske är de osynliga krigsskadorna de värsta. Efter åtta års krig kämpar många människor med allvarliga trauman.

– Vi är ett traumatiserat folk, säger Nabil Saad, ledare för traumaarbetet i det syriska bibelsällskapet, när jag besöker dem.

Hans chef George Andrea, ledaren för bibelsällskapet, har insett att det är nödvändigt att involvera de syriska kyrkorna i ”trauma healing-processen” och har gett Nabil Saad ansvar att leda arbetet.

Men vad gör man när sjukvårdspersonal som ska hjälpa människor att läka trauman också traumatiserats? De har varit med om så många farliga situationer och sett så mycket lidande, precis som resten av befolkningen.

Då måste läkare, psykiatrer och psykologer hjälpas att bearbeta sina egna trauman och utrusta sig för de utmanande uppgifter de står inför. Därför erbjuder det syriska bibelsällskapet regelbundet hälsoarbetare att delta i kurser.

Fortbildning för behandlare

Nio syriska läkare, psykiatrer och psykologer har kommit till ett traumaseminarium vid ett konferenscenter i Beirut, Libanon. För vissa är det första gången de är ute ur Syrien sedan kriget startade. De kan inte komma ihåg när det var möjligt för dem att sova i en mjuk hotellbädd, välja fritt från en frestande middagsbuffé – eller att gå till stan för att handla kläder, som ett par deltagare redan har gjort.

Att behandla deltagarna väl är en medveten del av traumakursens strategi. Bibelsällskapet vill ge dessa modiga människor en god och lugn miljö för att hjälpa dem att må bättre.

Framför den lilla deltagargruppen står Dr Issam Smeir. Han är en av få arabisktalande experter på att behandla överlevande med trauma. Under senare år har han utbildat lokala hälsoarbetare i Mellanöstern och Nordafrika så att de kan hjälpa traumaoffer lokalt. Det är också tanken för dessa syriska kursdeltagare, men också att de ska få kompetens att kunna utbilda ytterligare vårdpersonal och handledare.

– Det är en bättre strategi att träna inhemska hälsoarbetare, än experter från utlandet som stannar ett tag men lämnar igen, säger Dr Smeir.

Denna dag kommer han att introducera deltagarna i berättande exponeringsbehandling, en teknik där delandet av egna livshistorier är en central punkt. Senare, när deltagarna far hem och börjar jobba i Syrien kommer de att följas upp via Skype, WhatsApp och e-post, och efter några månader träffas de igen.

Dr Smeir uppmuntrar deltagarna dela viktiga händelser i sina liv, som en början att lära känna varandra. De flesta väljer att prata om kriget.

Psykologen från Aleppo är den första som talar. Jag kallar henne Ayla. Ingen av deltagarna på seminariet använder sina riktiga namn i artikeln, eftersom de delar mycket personliga detaljer.

Ayla berättar om när Aleppos universitet bombades i januari 2013.

– Lukten sitter fortfarande i min näsa, säger hon. Jag kan inte glömma lukten av sprängämnen, blod och betongdamm. Jag såg döda kroppar på gatorna. Det var blod överallt. Min egen kropp var full av glassplitter från fönstren som exploderat. Jag var i chock.

Ayla inser att kriget har påverkat hennes liv lika mycket som alla andras.

– Jag har upplevt många fasor. Jag har förlorat nära släktingar. Vi har levt med ljudet av raketer, och vi har svävat i livsfara, säger hon innan hon berättar om en annan svår situation på arbetet.

Hon hade besökt ett dagcenter för funktionshindrade barn när attacken kom. Alla fönster i byggnaden blåstes in. Läget var så farligt att föräldrarna inte kunde komma och hämta barnen. Därför måste Ayla tillbringa hela natten med de små. Hon var tvungen att försöka skydda dem, och trösta dem som skrek av rädsla och längtade efter sina föräldrar.

– Även här är lukten det jag minns bäst. Och ljudet av explosioner och livrädda barn, säger hon.

Skadade barn

Introduktionspasset fortsätter. En läkare kommer ihåg en kvinna som dog under förlossningen, en av psykologerna kommer ihåg när de flydde för sina liv från en krypskytt. En läkare från Damaskus berättar att han arbetade vid akutavdelningen på ett sjukhus. I hög takt behandlade han människor med livshotande skador. Han blev van vid det.

Men en dag slog en raket ned i en förskola. Tio allvarligt skadade barn togs in på hans avdelning, flera av dem med livshotande skador.

– De hade förlorat kroppsdelar, händer och fötter. Två av dem dog. Jag kan inte glömma de här barnen, säger han.

Läkaren från Damaskus säger att det har blivit tyngre att hantera sina egna känslor samtidigt som patienter kommer in med trauman liknande dem som släktingar också har blivit utsatta för. Hans egna minnen och upplevelser är svårare att trycka undan.

– I krig kommer det att finnas många sådana återkommande händelser. Som psykiatrer behöver vi tekniker för att arbeta med våra egna känslor. Det är till stor hjälp, säger han.

En av de kvinnliga deltagarna har varit tyst länge. Nu kommenterar hon läkarens berättelse.

– Hittills har jag tänkt att jag har kunnat kontrollera mig själv. Jag har lyckats kontrollera mina känslor framför patienterna, så jag trodde att jag var stark. Men ju mer du pratar, desto mer påträngande blir mina egna erfarenheter.

Viktig reflektion

Dr Smeir uppmuntrar deltagarna att reflektera över hur deras egna erfarenheter kan påverka de arbetsuppgifter de ska utföra.

– Är det en styrka eller en nackdel att du har upplevt liknande saker som patienterna? frågar han.

Tillsammans diskuterar deltagarna dilemman som är kopplade till att visa känslor framför patienterna, och hur terapeuterna kan ta hand om sig själva. Professorn betonar att de måste se till att deras egna krigstrauman behandlas.

– Ta hand om dig själv. Du kan inte hjälpa andra om du själv är skadad, betonar han och lovar att ge dem tid och tekniker för att träna och läka sina egna inre sår.

Dr Smeir ber dem att vara medvetna om att de själva har begränsade krafter.

– Det finns en gräns för hur mycket du kan ge. Många gånger kan psykiatrer känna att de blir återtraumatiserade. Det blir helt enkelt för mycket. Men med tiden kan de egna tunga erfarenheterna faktiskt bli en styrka, säger Dr Smeir.

– Om du lyckas bearbeta ditt eget trauma är du bättre rustad än tidigare. Du har mer kunskap, insikt och förståelse för vad dina patienter har genomgått, säger han.

Ayla kan hålla med om professorns varningar. Det kan vara överväldigande att vara en psykiater i en krigsskadad befolkning. Det kan helt enkelt bli för mycket.

– Det har funnits dagar när jag har varit så trött att jag inte trodde att jag skulle kunna fortsätta. Jag var tvungen att erkänna att jag inte kan hjälpa alla, säger hon.

Men det finns en som hon skulle älska att ha kunnat hjälpa. Hon letar fortfarande efter pojken som hoppade från tredje våningen.

– Jag kan bara inte glömma hans tomma ögon, säger hon.

Pojken med de tomma ögonen

I en paus berättar hon vad som hände. Pojkens familj var flyktingar från Aleppo och de hade bott på många ställen i Syrien. Under kriget hade pojken förlorat sin far. När Aleppo befriades flyttade mamman tillbaka till hemmet med barnen, men det blev inte det glada återvändande hon hade hoppats på.

– Pojken berättade för mamman att han inte kunde stå ut med att se sin fars kläder och tillhörigheter. ”Jag vill inte leva längre eftersom jag är så ledsen”, sade han, men modern trodde inte på honom.

Så en dag hoppade han. Men överlevde.

– På sjukhuset var han helt tyst. Han ville inte prata längre, minns Ayla.

När pojken blev fysiskt läkt bad han sin mamma att ta med honom hem, men hon och pojkens syskon kom aldrig tillbaka.

– Det blev för mycket press för modern. Hon anklagade sig själv, och kunde samtidigt inte hantera stigmatiseringen, och den upplevda skammen, av att ha en son som kämpade med psykologiska problem.

– Många föräldrar anser att det är skam för hela familjen att gå till en psykiater. De kan tänka sig att ta med barnen till en läkare för att få lugnande läkemedel, men har liten medvetenhet och kunskap om att posttraumatisk stress måste behandlas annorlunda.

Ayla säger att de som vårdpersonal är angelägna om att få en helhetsbild av människors behov. För det första måste primära behov som mat, dryck och säkerhet uppfyllas.

– När dessa grundläggande saker är tillgängliga för människor kommer de psykologiska problemen till ytan. För barn kan det visa sig genom sängvätning, tystnad och depression, ibland så djup att de blir suicida, säger hon.

Ayla är själv muslim, men arbetar för närvarande i franciskanernas nyetablerade centrum för barn i Aleppo.

– Vi låter barnen spela musik, delta i teckningskurser och spela teater. 80 till 90 procent av de unga kämpar med psykiska problem.

Ayla arbetar hårt för att minska stigmatiseringen genom att visa på att psykiska störningar är vanliga. Hon påminner föräldrarna om att alla kämpar med krigets minnen, och att vissa kämpar mer än andra.

– Det har nu blivit mer accepterat att gå till en psykiater. Människor inser att smärtan inte kan hållas inne. Dessutom ser de att den påverkar deras dagliga liv.

Ayla betonar att det inte är konstigt att människor reagerar. Syrierna har levt i krig i åtta år. En halv miljon människor har dött.

– De har upplevt sådana hemska saker. De har varit rädda, hungriga och utan hopp.

– Många av dem har haft för mycket ansvar. Detta gäller också barnen.

Hon kommer ihåg en 12-årig pojke som fick ta ansvar för fem yngre syskon efter att föräldrarna dog.

– ”Jag har ett barns kropp, men en gammal mans smärta”, brukade han säga till mig.

Mardrömmar och matvägran

Ayla berättar om en annan liten flyktingpojke som också försökte begå självmord. Familjen var härbärgerad i källaren på ett sjukhus och var tvungen att dela en toalett med många andra. En dag när pojken gick på toaletten blev han våldtagen.

– Föräldrarna visste inte vad som hänt, men de märkte att pojkens personlighet förändrades. Han hade mardrömmar, ville inte äta och vägrade att gå till skolan. Han kunde gråta okontrollerat eller bli hemskt arg. Ibland dunkade han huvudet hårt mot väggen.

Han fick börja gå i samtal hos Ayla och efter ett tag med började pojken tala. Den här gången valde föräldrarna att samarbeta kring pojken.

– Föräldrarna gick till polisen och anmälde brottet. Senare hade vi också en nära uppföljning av pojken när han kallades som domstolsvittne.

– I dag sitter förövaren i fängelse. Pojken är tillbaka i skolan och det går bra. Det händer fortfarande att han besöker mig på kontoret, men nu är det bara för att säga hej.

Ayla ler. Det är bra när berättelsen får ett gott slut. Alltför ofta händer det motsatta.

Vad som händer i hjärnan

Seminariet fortsätter. Dr Smeir förklarar vad som händer i hjärnan när man blir chockad. Han pratar om trauman och vad som triggar dem. Och han ger kursdeltagarna verktyg för att diagnostisera patienter och behandla dem.

Narrativ exponeringsbehandling är en teknik som kan hjälpa både vuxna och barn att processa ett trauma. Målet är att minska symptomen.

– Tekniken är rotad i forskning, och samtidigt lätt att utföra. Efter åtta möten med en terapeut bör man vanligtvis ha blivit bättre. Detta är viktigt efter ett krig där många människor behöver behandling, säger han.

Professorn tror att denna teknik passar bra in i Mellanösterns kultur där man har en stark, muntlig berättartradition.

– Människor är vana vid att berätta om sina liv. Då blir det inte konstigt att göra detsamma med en psykiater.

Dr Smeir förklarar att hjärnan lagrar minnen annorlunda när man upplever hög stress jämfört med när man har det lugnt omkring sig. Han förklarar skillnaden mellan kalla och varma minnen.

Under normala perioder lagrar människans hjärna minnen så att de kan återkallas medvetet – närhelst du vill. Detta kallas vanligtvis kalla minnen. Exempel på detta kan vara när man läser namn på huvudstäder eller kommer ihåg vad som ska sättas på bordet till frukost. Du tänker på smör och ost när du öppnar kylskåpsdörren, men i liten utsträckning annars.

Under livshotande händelser, lagrar hjärnan “varma” minnen på ett annat sätt.

– Medan kalla minnen lagras i en kronologisk berättande form är varma minnen fragmenterade och lagrade som sensoriska element – som bilder, lukter, röster, tankar, känslor och fysiologiska reaktioner. Varma minnen är förknippade med intensiva känslor av skräck och hjälplöshet, som om traumat inträffar här och nu.

– Målet med behandlingen är att hjälpa patienter att lagra varma minnen i ett kallt format så att de kan komma ihåg saker på ett kontrollerat sätt utan att få fysiska reaktioner. Du kan inte ta bort minnena, men du kan komma ihåg när du tänker på dem att ”okej, det var för fem år sedan, jag är på ett säkert ställe nu, och jag behöver inte fly”.

Dr Smeir tycker att det är fantastiskt att bibelsällskapet, i samarbete med syriska kyrkor, nu fokuserar på traumabehandling.

– Kyrkorna har traditionellt varit misstänksamma mot psykologi. De kan ha varit rädda för att psykologin skulle utmana tron, säger han, och lovordar George Andrea och bibelsällskapet för att vara framsynta när de ser att människorna behöver hjälp att klara av att leva.

– Jag tror att kyrkorna kan ta en ledande roll här, säger han.

Livslinje med stenar och blommor

I slutet av kursen ingår en session som deltagarna både har sett fram emot och kanske oroat sig för. De ska göra sin egen livslinje, illustrerad med ett långt, tjockt rep längs med vilket de kommer att lägga blommor och stenar.

Ayla har varit på kursen förut. Nu tar hon frivilligt på sig att visa de andra hur man gör uppgiften. Psykologen Mary guidar Ayla genom processen.

– Blommorna symboliserar de goda händelserna i livet. Stenarna symboliserar de dåliga. Storleken på blomman eller stenen visar hur viktig händelsen var, förklarar Mary och ber Ayla att gå tillbaka till sitt första barndomsminne.

Ayla står och tänker ett tag.

Hon lägger en sten på repet till minne av kattungen som dödades när hon var sex år gammal, och en blomma som symboliserar en gåva som hon var mycket nöjd med. En stor sten markerar chocken hon fick när hon fick veta att hennes pappa hade cancer, medan fler blommor placeras för att markera bra evenemang i skolan och när hon fick huvudrollen i en teateruppsättning.

År 1998 dog hennes pappa. Ayla beskriver detta som en av de största kriserna i livet.

– Jag kan inte komma ihåg något positivt från de närmast följande åren. Jag axlade ett stort ansvar för min mamma och mina syskon.

Ayla lägger en stor sten på repet.

Några år senare tog livet en ny vändning. År 2000 började hon studera psykologi. Hon låg topp tre bland studenterna. År 2005 träffade hon sin man, och följande år gifte hon sig. Det blir några stora blommor.

Sedan kom kriget och stenarna blir fler än blommorna på Aylas lina. Åter igen nämner hon bombningen av Aleppos universitet 2013.

– Om jag bara hade varit lite försenad till mitt möte den dagen skulle jag också ha blivit dödad, säger hon, och lägger en stor sten på repet.

– Vi kommer att ta all den tid vi behöver att prata om det här lite senare, säger Mary.

Senare samma vecka var Ayla med om en explosion igen. En raket slog ner i närheten av hennes hem. Explosionen var våldsam. Hon bröt armen och fick djupa köttsår på flera ställen på kroppen. Hon förlorade också synen under en tid.

– De här två händelserna skickade mig in i en depression. De hände så tätt i tiden. Och det lades på alla andra saker som var svåra vid denna tidpunkt. De patienter som jag behandlade blev också en ständig påminnelse om min egen chock.

Ayla lägger en annan stor sten på repet.

– Kan du komma ihåg något positivt från dessa år? frågar terapeuten.

– Vi åkte till någon restaurang ibland, men vi var ständigt på vår vakt, redo att kasta oss under bordet om området bombades.

– Men magisterexamen 2011 och doktorsgraden 2015 var absolut positiva händelser, säger hon och lägger till blommor.

– Och i slutet av 2016 fick jag möjlighet att starta ett centrum för funktionshindrade barn. Det här var en dröm som slog in, säger hon och lägger till fler blommor på livslinjen.

Oväntat blomstrande

Dr Smeir tackar för förtroendet Ayla har visat gruppen och säger att han inte förväntade henne att lägga på så många blommor i slutet av livslinjen.

– När en person är traumatiserad är det vanligtvis inte möjligt att komma ihåg de goda sakerna som hände, men du kan göra det, bekräftar han.

Ayla svarar att hon har använt psykologiska tekniker för självterapi, och finner att detta har hjälpt.

– Men trots det bubblar fortfarande starka känslor upp när jag nämner varje händelse, säger hon.

När Ayla har talat tidigare under seminariet har hon mest delat dramatiska händelser. När vi sitter och tittar på hennes livslinje blir bilden mer nyanserad. Det finns många rosor bland stenarna. Att hjälpa människor att komma ihåg de goda händelserna är en viktig punkt för Dr Smeir.

Han gör deltagarna medvetna om en annan viktig insikt, nämligen att repet, livslinjen fortsätter. Det finns fortfarande plats för många upplevelser i livet. Förhoppningsvis kan Ayla lägga på fler rosor när hon talar om sitt liv nästa gång.

Copyright för text och bilder: Kari Fure

Bearbetning: Lotta Ring

Läs mer om trauma healing-projektet här!